_____人：姓名：性别：年龄：籍贯：
职业：
婚姻状况：工作单位：
详细住址：
_____人：姓名：性别：年龄：籍贯：
职业：
婚姻状况：工作单位：
详细住址：
被_____人：姓名：性别：年龄：籍贯：
根据中华人民共和国_____的规定，经_____人和_____人协商一致，达成以下协议：
1._____原因：
2._____原因：
3._____人的权利和义务：
4._____人的权利和义务：
5.其他事项：
_____人：
_____人：
见证人：
协议订立时间：年?月?日
协议订立地点：